検便検査ご依頼フォーム

この度は検便検査のご依頼ありがとうございます。
下記フォームより必要情報を入力してください。
なお「※必須」のあるものは必須項目となります。
★検体採取容器は、お申込み後、弊社よりお送りいたします。(容器および送料は検査料金に含まれます)

【ご依頼に当たっての注意事項】

ご利用にあたって必ず(特定商取引に基づく表示)をお読みください。→特定商取引に基づく表示を読む
通常、検査期間は、検体が到着してから1週間~10日間となります。
お急ぎの際は、TEL 027-230-3411 または FAX 027-230-3412 へご連絡ください。
お急ぎの場合は、至急料金が発生します。

【個人様や少数お申込みのお客様へ】

下記のお客様情報の入力にお進みください。

【お申込み人数が多いお客様へ】

お申込み人数が多いお客様へは、事前に名簿を作成して頂き、
当フォームにて添付頂けますようお願いいたします。

名簿ひな形に記載の注意事項をよくお読み頂きご利用ください。
お手数ですがお願いいたします。

お客様情報の入力

※入力項目が中国語や韓国語など、日本語以外の場合はカタカナでご記入ください。
お客様の区分※必須    
お取引状況※必須    
事業者名
事業者名(フリガナ)
担当者または個人名※必須
担当者または個人名
(フリガナ)※必須
住所(郵便番号)※必須 -
住所(都道府県)※必須
住所(市区町村)※必須
住所(番地以降)※必須
電話番号(半角)※必須
例:027-230-3411
FAX(半角)
例:027-230-3412
メールアドレス※必須
メールアドレス
(確認用)※必須

ご依頼内容の入力

検査内容※必須 ※以下から一つ選択















※上記以外の検査をご要望の方はお電話にてお問い合わせください。
お客様の業種








※お客様の業種をお選びください。
検体数※必須 検体 ※半角英数で入力してください。
合計金額(税込) -
お支払方法
※クレジットカード決済のみとなります。

※ クレジットカード決済による領収書については、
  クレジットカード会社が発行するご利用明細書を領収書としてご利用ください。

以下のクレジットカードをご利用いただけます。

お申し込み完了後のキャンセルは原則お受けしておりません。
ご返金は出来かねますので予めご容赦下さい。

●既存のご請求書対応のお客様については担当営業又は弊社まで
 お電話にてご依頼下さい。
●お支払い手数料はお客様負担になります。
 クレジットカード・・・ご利用のクレジットカードによる
●上記お支払方法以外をご希望の法人(大口)のお客様は下記までご連絡下さい。
 Tel:027-230-3411

検査キット及び報告書の発送先

※検査キット発送先の宛先が報告書の宛先となります。
※検査キットの発送先のみ別住所になる場合は、こちらに入力せず「特記事項」にご記入ください。
※ご不明な点がございましたら下記連絡先までご連絡下さい。
 Tel:027-230-3411
宛名や住所情報
※上記お客様情報と異なる場合には下記入力フォームに
 住所情報を入力ください。
宛名
部署名
ご担当者名
住所(郵便番号) -
住所(都道府県)
住所(市区町村)
住所(番地以降)
電話番号(半角)
例:027-230-3411
FAX(半角)
例:027-230-3412
特記事項
※その他に特記すべき事項、ご要望がありましたら、入力してください。

報告方法とその他事項の入力

報告方法※必須


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検診者名簿添付
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お申込み確定後はキャンセルできませんのでご注意ください。

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