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【1名～4名でお申込みのお客様へ】

特記事項欄に、被検者様のお名前をご入力ください。
なお、個別での検査キットの発送には対応いたしかねますので、ご了承ください。

【５名以上でお申込みのお客様へ】

「名簿ひな形ダウンロード」から検査者名簿をダウンロードしていただき、
下記の被検者名簿に添付のうえお申込みください。
なお、個別での検査キットの発送には対応いたしかねますので、ご了承ください。

お客様情報の入力

※入力項目が中国語や韓国語など、日本語以外の場合はカタカナでご記入ください。

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事業者名(フリガナ)
担当者または個人名※必須
担当者または個人名
(フリガナ）※必須
住所（郵便番号）※必須 -
住所（都道府県）※必須
住所（市区町村）※必須
住所（番地以降、アパート名など）※必須
電話番号(半角)※必須
例：027-230-3411		 - -
FAX(半角)
例：027-230-3412		 - -
メールアドレス※必須
メールアドレス
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検査内容※必須 ※以下から一つ選択




















※上記以外の検査をご要望の方はお電話にてお問い合わせください。
お客様の業種








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お支払方法※必須

以下のクレジットカードをご利用いただけます。

 
 
 

●お支払い手数料はお客様負担になります。
　クレジットカード・・・ご利用のクレジットカードによる
●上記お支払方法以外をご希望の法人（大口）のお客様は下記までご連絡下さい。
　Tel:027-230-3411

検査キットの発送先

※上記お客様情報と異なる場合のみ入力
※こちらにご入力いただく情報は、検査キット宛先となります。（検査キット宛先が報告書にも記載されます。）
検査キット宛先と報告書宛先が異なる場合には、特記事項に報告書宛先をご入力ください。
※特記事項に報告書宛先がない場合には、検査キット宛先のご住所に報告書を送付いたします。

特記事項
※報告書宛先が「検査キット宛先」と異なる場合に報告書宛先をご入力ください。
※個別での検査キットの発送には対応いたしかねますので、ご了承ください。
※その他、特記事項やご要望がございましたら、ご入力ください。

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