検便検査ご依頼フォーム

検便検査のご依頼ありがとうございます。
下記フォームより必要情報を入力してください。
なお「※必須」のあるものは必須項目となります。
お急ぎの際は、フォーム下の【特記事項・要望事項】にご記入ください。
担当者からメールにてご返答させていただきます。
検体採取容器は、お申込み後、弊社よりお送りいたします。(容器および送料は検査料金に含まれます)

【ご依頼に当たっての注意事項】

ご利用にあたって必ず(特定商取引に基づく表示)をお読みください。→特定商取引に基づく表示を読む
必要情報を入力してください。なお「※必須」のあるものは必須項目となります。
通常、検査期間は、検体が到着してから1週間~10日間となります。
お急ぎの際は、TEL 027-230-3411 または FAX 027-230-3412 へご連絡ください。
お急ぎの場合は、至急料金が発生します。

【個人様や少数お申込みのお客様へ】

下記のお客様情報の入力にお進みください。

【お申込み人数が多いお客様へ】

お申込み人数が多いお客様へは、事前に名簿を作成して頂き、
当フォームにて添付頂けますようお願いいたします。

名簿ひな形に記載の注意事項をよくお読み頂きご利用ください。
お手数ですがお願いいたします。

お客様情報の入力

※入力項目が中国語や韓国語など、日本語以外の場合はカタカナでご記入ください。
お客様の区分※必須    
お取引状況※必須    
事業者名
事業者名(フリガナ)
担当者または個人名※必須
担当者または個人名
(フリガナ)※必須
住所(郵便番号)※必須 -
住所(都道府県)※必須
住所(市区町村)※必須
住所(番地以降)※必須
電話番号(半角)※必須
例:027-230-3411
FAX(半角)
例:027-230-3412
メールアドレス※必須
メールアドレス
(確認用)※必須

ご依頼内容の入力

検査内容※必須 ※以下から一つ選択












※上記以外の検査をご要望の方はお電話にてお問い合わせください。
お客様の業種








※お客様の業種をお選びください。
検体数※必須 検体 ※半角英数で入力してください。
お支払方法※必須



※お支払い手数料はお客様負担になります。
コンビニ支払い・・一律\200
クレジットカード、銀行ネット、ATM(ペイジ―)・・ご利用のクレジットカード、金融機関による

※「郵便振替」以外をご選択の場合、後日お支払い方法詳細をメールにてご連絡をいたします。(お申込日より2営業日前後)

※上記お支払方法以外をご希望の場合はご依頼後下記連絡先までご連絡下さい。
 Tel:027-230-3411

検査キット発送先

※検査キット発送先の宛先が報告書の宛先となります。
 宛先が異なる場合は「特記事項」にその旨をご入力ください。
※ご不明な点がございましたら下記連絡先までご連絡下さい。
 Tel:027-230-3411
宛名や住所情報
※上記お客様情報と異なる場合には下記入力フォームに
 住所情報を入力ください。
宛名
部署名
ご担当者名
住所(郵便番号) -
住所(都道府県)
住所(市区町村)
住所(番地以降)
電話番号(半角)
例:027-230-3411
FAX(半角)
例:027-230-3412
特記事項
※その他に特記すべき事項、ご要望がありましたら、入力してください。

報告方法とその他事項の入力

報告方法※必須


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