SARS-CoV-2検査ご依頼フォーム

この度は新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）検査のご依頼ありがとうございます。
下記フォームより必要情報を入力してください。
なお「※必須」のあるものは必須項目となります。
★検体採取容器は、お申込み後、弊社よりお送りいたします。（容器および送料は検査料金に含まれます）

【ご依頼に当たっての注意事項】※必ずお読みください

ご利用にあたって必ず(特定商取引に基づく表示)をお読みください。→特定商取引に基づく表示を読む
検査を実施される方のお名前を必ず記載してください。※＜お名前の記載について＞をご参照ください。
お名前の記載がない場合は、弊社担当者よりご連絡させていただきますので、ご了承ください。

＜お名前の記載について＞
検査を実施される方のお名前は必ず記載してください。
お名前の記載については以下の通りにお願いいたします。

【10名様以内のお申込みのお客様へ】

下記の「検査キット発送先」の特記事項にお名前を明記してください。

【11名様以上のお申込みのお客様へ】

事前に「名簿ひな型ダウンロード」よりExcelファイルを取得して頂き、名簿を作成してください。
作成していただきました名簿は、「報告方法とその他事項の入力」にて添付をお願いいたします。
名簿ひな形に記載の注意事項をよくお読み頂きご利用ください。

お客様情報の入力

※入力項目が中国語や韓国語など、日本語以外の場合はカタカナでご記入ください。
お客様の区分※必須    
お取引状況※必須    
事業者名
事業者名(フリガナ)
担当者または個人名※必須
担当者または個人名
(フリガナ）※必須
住所（郵便番号）※必須 -
住所（都道府県）※必須
住所（市区町村）※必須
住所（番地以降）※必須
電話番号(半角)※必須
例：027-230-3411
FAX(半角)
例：027-230-3412
メールアドレス※必須
メールアドレス
（確認用）※必須

ご依頼内容の入力

検査内容※必須 ※以下から一つ選択　「SARS-CoV-2」：新型コロナウイルス
お客様の業種








※お客様の業種をお選びください。
検体数※必須 検体 ※半角英数で入力してください。
合計金額（税込） 0円
お支払方法※必須

以下のクレジットカードをご利用いただけます。

 
 
●既存のご請求書対応のお客様については担当営業又は弊社まで
　お電話にてご依頼下さい。
●お支払い手数料はお客様負担になります。
　クレジットカード・・・ご利用のクレジットカードによる
●上記お支払方法以外をご希望の法人（大口）のお客様は下記までご連絡下さい。
　Tel:027-230-3411

検査キット及び報告書の発送先

※検査キット発送先の宛先が報告書の宛先となります。
※検査キットの発送先のみ別住所になる場合は、こちらに入力せず「特記事項」にご記入ください。
 ※ご不明な点がございましたら下記連絡先までご連絡下さい。
　Tel:027-230-3411
宛名や住所情報
※上記お客様情報と異なる場合には下記入力フォームに
　住所情報を入力ください。
宛名
部署名
ご担当者名
住所（郵便番号） -
住所（都道府県）
住所（市区町村）
住所（番地以降）
電話番号(半角)
例：027-230-3411
FAX(半角)
例：027-230-3412
特記事項
※10名様以内のご依頼の場合はこちらにお名前を明記してください。
※その他に特記すべき事項、ご要望がありましたら、入力してください。

報告方法とその他事項の入力

報告方法※必須


※ メール報告をご希望の場合は特記事項にご記入ください。
※ メール報告ご希望の記載がある場合は、FAXを選択されていても
　 メール報告のみとさせていただきます。
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検診者名簿添付
※11名様以上のご依頼の場合はこちらに名簿を添付してください。

お申込み確定後はキャンセルできませんのでご注意ください。

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