FORM

お申し込みフォーム

この度は検査のご依頼ありがとうございます。
下記フォームより必要情報を入力してください。
なお必須のある項目がご入力いただけない場合、
お申し込みが出来かねますので予めご了承ください。

【特定商取引に基づく表示】

ご利用にあたって必ず こちら をお読みください。

お客様情報の入力

※入力項目が中国語や韓国語など、日本語以外の場合はカタカナでご記入ください。

お客様の区分※必須  
お取引状況※必須    
検査を受ける方のお名前※必須
検査を受ける方のお名前
(フリガナ）※必須
住所（郵便番号）※必須 -
住所（都道府県）※必須
住所（市区町村）※必須
住所（番地以降、アパート名など）※必須
電話番号(半角)※必須
例：027-230-3411		 - -
メールアドレス※必須
結果確認時にご利用いただくログインIDとなります。
メールアドレス
（確認用）※必須

ご依頼内容の入力

報告方法※必須
お持ちのスマートフォン、PCから結果を受け取ることができます。
お申込み完了後に届くメールにパスワードが記載されています。
結果確認に必要となりますので、大切に保管してください。


 郵送を選択されたお客様へ
※報告書発送手数料 550円（税込み）が発生します。
報告書の郵送先は、「検査キットの発送先」にご入力いただきましたご住所に郵送させていただきます。
宛先が異なる場合、特記事項にご入力ください。
検査内容※必須 ※一度のお申込みでご依頼可能な数量は、１つとなります。

検体数 1 検体
合計金額（税込） -円
お支払方法※必須

以下のクレジットカードをご利用いただけます。




コンビニ選択
お申込み完了メールに記載されている期間内に決済完了をお願いいたします。
13時までに決済完了の確認できたご依頼から検査キットの発送をさせていただきます。
※土日、祝日、休業日を除く


 
 
 

検査キットの発送先

※報告書の宛先が異なる場合、宛先を特記事項へご入力ください。
※ご不明な点がございましたら下記連絡先までご連絡下さい。
　Tel:027-230-3411

宛名や住所情報
※上記お客様情報と異なる場合には下記入力フォームに
　住所情報を入力ください。
宛名
住所（郵便番号） -
住所（都道府県）
住所（市区町村）
住所（番地以降、アパート名など）
電話番号(半角)
例：027-230-3411		 - -
特記事項
※その他に特記すべき事項、ご要望がありましたら、入力してください。

同意事項

私（以下、「本人」といいます）は、本同意画面を通じて以下の事項を十分に理解し、
同意したうえで性病検査を受けることを承諾します。

詳しくは こちら


その他事項の入力

弊社をどこで
お知りになりましたか？※必須		  
 
 
 
 
 
 
 
 （）

お申込み確定後はキャンセルできませんのでご注意ください。